Plaslijst met vragenlijst voor plasklachten bij mannen (IPSS)

Inleiding

patiënt gegevens

Het bijhouden van een plaslijst is belangrijk om een goed beeld te krijgen uw plaspatroon. Het geeft inzicht in hoe vaak u naar het toilet moet, de grootte van de porties, de hoeveelheid u plast per 24 uur en eventueel de mate van incontinentie. Het is een goed hulpmiddel. Tijdens uw behandeling kan er dan beoordeeld worden of er veranderingen zijn in uw plaspatroon. Alle gegevens moeten minimaal 24 uur bijgehouden worden, liefst 48 uur. Overdag en 's nachts. De urine die u uitplast vangt u op en meet u met een maatbeker. Ook als u buitenshuis gaat, is het belangrijk de hoeveelheid urine te meten (voor zover de omstandigheden dit toelaten).

Belangrijk: Start 's morgens direct na het opstaan met het invullen van de lijst.

UITVOERING

Het opschrijven van de gegevens gebeurt op de volgende manier:

In de kolom tijd noteert u het tijdstip, waarop iets gebeurt.
In de kolom toilet schrijft u op hoeveel u uit plast (in milliliters). Urine opvangen en in een maatbeker meten.
In de kolom urineverlies noteert u "ja" als u ongewild urineverlies heeft, ondanks de hoeveelheid.

Datum (dag 1): .................... Datum (dag 2): ....................

Tijd	Toilet (ml)	Urineverlies













Totaal:	ML:

Tijd	Toilet (ml)	Urineverlies













Totaal:	ML:

Vragenlijst voor plasklachten bij mannen (IPSS*)

Naam:

Geboortedatum:

Datum van invullen:

Hoe vaak in de afgelopen maand:	Nooit	Minder dan 1 op de 5 keer	Minder dan de helft van de keren	Ongeveer de helft van de keren	Meer dan de helft van de keren	Bijna altijd	Score
Had u het gevoel dat uw blaas na het plassen nog niet helemaal leeg was?	0	1	2	3	4	5
Moest u binnen 2 uur na het plassen opnieuw plassen?	0	1	2	3	4	5
Gebeurde het tijdens het plassen dat de straal enige keer stopte en dan weer begon?	0	1	2	3	4	5
Had u moeite om het plassen uit te stellen?	0	1	2	3	4	5
Had u een slappe straal bij het plassen?	0	1	2	3	4	5
Moest u persen voordat de urine straal opgang kwam?	0	1	2	3	4	5
Moest u gemiddeld per nacht uit bed om te plassen?	0x	1x	2x	3x	4x	5x

Totaal symptoomscore:

Uitleg score:

0-7 = Mild
8-19 = Matig
20-35 = Ernstig

* IPSS : Internationaal Prostaat Symptoom Score

Als het plassen de rest van uw leven zou blijven zoals het nu is, hoe voelt u zich daarbij?

Zeer tevreden	Tevreden	Grotendeels tevreden	Neutraal	Grotendeels ontevreden	Ontevreden	Zeer ontevreden
0	1	2	3	4	5	6

Met de bovenstaande vragen kan er worden ingeschat hoeveel plasklachten u heeft. De vragenlijst helpt niet om de oorzaak van uw plasklachten te bepalen. De P van Prostaat in IPSS is misleidend, omdat de prostaat meestal niet de oorzaak is van plasklachten. U kunt deze vragenlijst bespreken met uw huisarts of specialist.

06/24

Heeft u vragen?

Heeft u nog vragen? Stel ze gerust via de app BeterDichtbij.

Ontbreekt er informatie in deze folder?

Plaslijst met vragenlijst voor plasklachten bij mannen (IPSS)

Inleiding

UITVOERING

Vragenlijst voor plasklachten bij mannen (IPSS*)

Heeft u vragen?

Vul onderstaand formulier in