Vragenlijst valpoli

Algemeen

Haal door wat niet van toepassing is

Bent u vanwege uw val verwezen naar SEH?

Ja / Nee

Woont u alleen?

Ja / Nee

Kreeg u voor de val reeds hulp van partner, vrienden, buren of van thuiszorg/wijkverpleging?

Ja / Nee

Krijgt u sinds de val hulp van partner, vrienden, buren of van thuiszorg/wijkverpleging?

Ja / Nee

Frequentie

Was deze val uw eerste val?

Ja / Nee

Indien ja, ga door naar "omstandigheden

Hoe vaak bent u dan de afgelopen 12 maanden gevallen?

______________ keer

Hoe vaak valt u gemiddeld?

Dagelijks/Wekelijks/Maandelijks/Jaarlijks

Waar valt u meestal?

Thuis/ Elders/Allebei

Wat was volgens u de oorzaak van de laatste val? Denk aan ongelukje, struikelen, flauwvallen, duizeligheid,weet niet of iets anders.

Is er iemand die de val gezien heeft?

Zo ja wie; _________________________________________________

Ja / Nee

Herinnert u zich hoe u valt?

Ja / Nee

Bij het opstaan uit bed of stoel

Ja / Nee/ Weet niet

Na draaien met uw hoofd of scheren (indien van toepassing)

Ja / Nee/ Weet niet

’s Nachts bij het uit bed gaan

Ja / Nee/ Weet niet

Binnen 2 uur na het eten van een maaltijd

Ja / Nee/ Weet niet

Tijdens het hoesten of lachen

Ja / Nee/ Weet niet

Op het toilet bij plassen of ontlasting

Ja / Nee/ Weet niet

Bij warm weer/een warme omgeving

Ja / Nee/ Weet niet

Na lang staan

Ja / Nee/ Weet niet

Bij emotionele stress/pijn

Ja / Nee/ Weet niet

Als gevolg van een ongelukje (bijvoorbeeld struikelen)

Ja / Nee/ Weet niet

Tijdens inspanning

Ja / Nee/ Weet niet

Voelt u de val aankomen? 

Zo ja, voelt u dan 1 of meerdere van onderstaande klachten aankomen?

Ja / Nee/ Weet niet

Duizeligheid

Ja / Nee/ Weet niet

Zwart voor de ogen of licht in het hoofd

Ja / Nee/ Weet niet

Hartkloppingen

Ja / Nee/ Weet niet

Pijn op de borst

Ja / Nee/ Weet niet

Tintelingen in handen of rondom mond

Ja / Nee/ Weet niet

Kortademigheid

Ja / Nee/ Weet niet

Opstijgend gevoel vanuit de buik

Ja / Nee/ Weet niet

Wazig zien/dubbelzien

Ja / Nee/ Weet niet

Hoofdpijn

Ja / Nee/ Weet niet

Transpireren

Ja / Nee/ Weet niet

Misselijkheid/braken

Ja / Nee/ Weet niet

Bewustzijnsverlies

Trekkingen van het lichaam

Verstijving/verkramping van het lichaam

Incontinetie van urine

Incontinentie van ontlasting

Bijten op de tong

Niet kunnen opstaan na een val

Uitval van kracht of het gevoel in ledematen

Moeite met praten

Verwardheid

Had u moeite met lopen?

Ja / Nee

Gebruikte u een hulpmiddel bij het lopen?

Zo ja, welke hulpmiddel;_________________________________

Ja / Nee

Had u een goed evenwicht?

Ja / Nee

Had u pijn in uw voeten of benen?

Ja / Nee

Had u een minder gevoel in uw voeten of benen?

Ja / Nee

Had u minder kracht in één of beide benen?

Ja / Nee

Had u klachten van stijfheid van gewrichten?

Ja / Nee

Heeft u aangepast schoeisel?

Ja / Nee

Kunt u de krant goed lezen?

Ja / Nee

Kunt u de laatste 6 maanden aanzienlijk minder goed zien?

Ja / Nee

Maakt u gebruik van een hulpmiddel voor het zien?

Zo ja welk hulpmiddel_______________________

Ja / Nee

Heeft u zich de afgelopen maand somber, depressief of wanhopig gevoeld?

Ja / Nee

Had u de afgelopen maand weinig interesse of plezier in dingen?

Ja / Nee

Heeft u klachten met uw geheugen?

Ja / Nee

Bent u voor 1 van onderstaande ziektebeelden onder behandeling (geweest)?

Diabetes mellitus

Ja / Nee

Hoge bloeddruk

Ja / Nee

Beroerte/herseninfarct

Ja / Nee

Hartaanval

Ja / Nee

Oogafwijkingen

Ja / Nee

Schildklierafwijkingen

Ja / Nee

Kanker

Ja / Nee

Anders, nl;