Opvragen digitale kopie van onderzoeken van de afdeling Medische Beeldvorming

Betreft onderzoek(en)

Datum/periode onderzoek(en)

De onderzoeken/foto's zijn voor

Indien de onderzoeken/foto's voor een ander ziekenhuis zijn, graag de naam en plaatsnaam invoeren

Uw voorletters

Uw achternaam

Uw geboortedatum

Uw BSN

Uw adres

Uw postcode

Uw woonplaats

Uw mobiel telefoonnummer

Uw e-mailadres

Kopie legitimatiebewijs voorzijde (jpg. jpeg. of png. bestand)

Kies bestand

Max. 10,00MB

Kopie legitimatiebewijs achterzijde (indien BSN niet zichtbaar is aan de voorzijde) (jpg. jpeg. of png. bestand)

Kies bestand

Max. 10,00MB

Ik ga akkoord met de privacyverklaring

Wachttijdberekening in dagen volgens NZa beleidsregels