Opvragen digitale kopie van onderzoeken van de afdeling Medische Beeldvorming

Om te kunnen beschikken over een digitale kopie van uw onderzoeken, is het van belang dat u onderstaand formulier zo goed mogelijk invult.

Ook dient u een kopie van uw legitimatiebewijs mee te sturen.

Betreft onderzoek(en)

Datum/periode onderzoek(en)

De onderzoeken/foto's zijn voor

Indien de onderzoeken/foto's voor een ander ziekenhuis zijn, graag de naam en plaatsnaam invoeren

Uw voorletters

Uw achternaam

Uw geboortedatum

Uw BSN

Uw adres

Uw postcode

Uw woonplaats

Uw mobiel telefoonnummer

Uw e-mailadres

Kopie legitimatiebewijs voorzijde (jpg. jpeg. of png. bestand)

Kies bestand

Max. 10,00MB

Kopie legitimatiebewijs achterzijde (indien BSN niet zichtbaar is aan de voorzijde) (jpg. jpeg. of png. bestand)

Kies bestand

Max. 10,00MB

Ik ga akkoord met de privacyverklaring

Wachttijdberekening in dagen volgens NZa beleidsregels